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Premio a la mejor comunicación de Congreso SORCOM 2006


Los anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado y los niveles séricos elevados de IL-15 predicen mejor que el factor reumatoide la necesidad de un tratamiento agresivo en pacientes con artritis de reciente comienzo.
Ana M. Ortiz, Isidoro González-Alvaro, Mª del Rosario García de Vicuña, *Inmaculada Carvajal Méndez, Santos Castañeda Sanz. S. de Reumatología. Hospital Universitario de la Princesa. *Sanatorio Nuestra Señora del Rosario. Madrid.
 
Introducción:
Está demostrado que, con tratamiento agresivo, se consigue una mejor evolución funcional y radiológica a largo plazo en pacientes con artritis reumatoide (AR), aunque no está exento de riesgos. Por ello sería interesante disponer de marcadores que nos permitieran la selección de aquellos pacientes susceptibles de un tratamiento más intenso, idealmente desde el inicio de la enfermedad. Objetivo: Analizar el uso de fármacos modificadores de la enfermedad (FME) en virtud de la positividad del factor reumatoide (FR) y los anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (a-CCP) y la presencia de niveles séricos de IL-15 (IL-15s) elevados en pacientes con artritis de reciente comienzo (ARC).

Pacientes y métodos:
Se analizaron los datos correspondientes a 102 pacientes de nuestro registro de ARC que habían completado el seguimiento de dos años. El 72.5% fueron mujeres, la edad al inicio de la enfermedad 53.5 [38.5-63.1] años (mediana [p25-p75]) y el tiempo de evolución de la misma en la primera visita 6.6 [4.2-10] meses. Se determinaron el FR (nefelometría; positivo > 20 UI/ml), los a-CCP (ELISA; Euro-Diagnostica Immunoscan RA; positivo > 50 UI/ml ) y la IL-15s (ELISA; R&D System; alta > 20 ng/ml). Los médicos responsables del manejo farmacológico de los pacientes sólo fueron ciegos para los niveles de IL-15s. Se recogió, entre otras variables, la fecha de inicio y finalización de cada uno de los FME administrados durante el seguimiento. Se calculó el número de días de administración de cada FME y se creó una variable (TFME) con el número total de días de tratamiento ponderado según el siguiente esquema: días de tratamiento con antipalúdicos (AP) x 1, días de tratamiento con sales de oro parenterales (Au), sulfasalazina (SSZ), ciclosporina A (CsA), leflunomida (LF) o metotrexate (MTX) x 1.5 y días de tratamiento con anti-TNF (aTNF) x 2. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA9® aplicando el test de Chi cuadrado y el test de Mann Whitney para los días de tratamiento.

En la tabla se muestran los porcentajes de pacientes tratados con cada fármaco para cada una de las variables analizadas

Cuando se analizó el empleo global de FME, mediante la variable TFME, éste fue mayor en pacientes con FR positivo (1218 versus 926; p=0.04), a-CCP positivos (1219 versus 926; p=0.01) y niveles elevados de IL-15s (1299 versus 1082; p=0.03).


Conclusiones:
La presencia de a-CCP positivos y niveles elevados de IL-15s al inicio de la enfermedad predicen mejor que el FR qué pacientes con ARC precisan un tratamiento más intenso en los dos primeros años de seguimiento.


*Este proyecto ha sido financiado con los proyectos FIS G03/0152 y 04/2009.

 

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Valor de la ecografía en el estudio de las espondiloartritis de reciente comienzo
Eugenio de Miguel, Tatiana Cobo, Santiago Muñoz, Martina Steiner, Emilio Martín Mola Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción:
El diagnóstico de espondiloartropatía (EspA) es a veces difícil, con retrasos que suponen de media 8-9 años, principalmente debido a la falta de sensibilidad de la radiología simple en la detección de las sacroileitis en sus fases iniciales. Recientemente otras técnicas de imagen como la resonancia magnética tratan de aportar sensibilidad al diagnóstico precoz de este diagnóstico pero su alto coste hacen que su disponibilidad sea limitada.

Objetivos:
En este sentido nos propusimos explorar el valor de una técnica de imagen relativamente barata y de alta disponibilidad en las consultas de reumatología de nuestro país como es la ecografía articular.

Material y métodos:
Se presentan 33 pacientes  con diagnóstico de EspA precoz (17 varones y 16 mujeres, con una edad media de 34 años,tiempo de evolución ≥ 3 meses y < 2 años, media 11 meses). Los pacientes cumplían los criterios del European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) y fueron reclutados entre el 1 de febrero y el 30 de octubre de 2006, el grupo control estaba formado por 19 controles sanos (10 mujeres y 9 varones, con edad media de 41 años). Tan sólo cuatro pacientes cumplían criterios de Nueva York de espondilitis anquilosante en el momento del estudio. Tanto a pacientes como a controles se les realizó de forma ciega y prospectiva una exploración ecográfica bilateral de 6 entesis (la inserción proximal de la fascia plantar, distal del tendón de Aquiles, distal y proximal del tendón rotuliano, y distales del cuadriceps y tríceps braquial). En las entesis se valoró la cortical ósea, el tendón y la bursa. Se desarrolló un índice ecográfico ponderado que valoraba los siguientes aspectos en las entesis: grosor, ecoestructura, calcificaciones, erosiones, bursas y señal power-Doppler.

Resultados:
El análisis de regresión logística y curvas ROC permitió determinar la capacidad predictiva del índice de puntuación ecográfica, estableciendo un valor de corte ≥ 16 puntos como el mejor posible para diferenciar entre casos y controles. Este punto de corte lo rebasaron 4 controles de 19 (21%), y 27 de 32 EspA de inicio (82%), mientras que 6 de 33 (18%) EspA de inicio no sumaban los puntos indicados ni tampoco 15 de los 19 controles sanos (79%). Así pues, se clasificaban correctamente el 82% de los casos y el 79% de los controles sanos, resultando una sensibilidad del 81,82%, una especificidad del 79,94%, un valor predictivo positivo del 87,09%, un valor predictivo negativo del 71,43%, una razón de verosimilitud positiva de 4,08 y una razón de verosimilitud negativa de 0,23.

Conclusión:
Nuestros resultados muestran que el índice ecográfico estudiado tiene capacidad para diagnosticar las EspA de reciente comienzo en el 81,82% de los casos pese a la corta evolución de la enfermedad, esto abre una interesante vía de investigación para mejorar la sensibilidad en el diagnóstico de la EspA especialmente en las etapas precoces que es cuando es más difícil con la radiología simple y los criterios habituales.


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Fiabilidad de la ecografía en el diagnóstico de arteritis de células gigantes.

De Miguel E*, Rodríguez A**, , Bohorquez C***, Brito E**, Castillo C*, Peiteado D*.
*Hospital Universitario La Paz. Servicio de Reumatología. Madrid. **Hospital Ramón y Cajal. Servicio de Reumatología. Madrid. ***Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Servicio de Reumatología. Alcalá de Henares. Madrid.

Objetivos:
El valor de una prueba diagnóstica depende de dos propiedades fundamentales: su validez y su fiabilidad. La validez estudia si la prueba utilizada mide lo que realmente queremos medir, mientras que la fiabilidad hace referencia a la estabilidad del resultado cuando se repite varias veces por la misma o distintas personas. La validez de la ecografía ha sido demostrada en múltiples publicaciones, pero su fiabilidad no ha sido casi estudiada, siendo este el objetivo principal del presente trabajo.


Material y métodos:
Se reúnen 5 reumatólogos de 3 hospitales de Madrid, todos ellos con  experiencia clínica en ecografía. Dos realizan ecografía de arteria temporal en su práctica clínica, mientras que los otros tres tienen tan sólo conocimientos teóricos de esta técnica. Se recogen de forma prospectiva videos y fotografías digitales, de exploración ecográfica de  arteria temporal, de 36 pacientes, de los que 14 tenían arteritis de células gigantes y 22 no. Como patrón oro para el diagnóstico se utilizó el diagnóstico del clínico responsable, basado en resultado de la biopsia cuando se hacía (más de la mitad de los casos), criterios ACR y evolución y respuesta al tratamiento. La valoración de los videos se efectuó de forma independiente en una sesión conjunta. Uno de los participantes realizó  una segunda lectura seis meses después de la primera. Los resultados se analizan mediante el coeficiente Kappa del programa STATA. También se evaluó la sensibilidad, especificidad y porcentaje de pacientes correctamente clasificados para cada uno de los lectores.

Resultados:
La concordancia interlectora considerando los cinco lectores en bloque fue buena, muy cerca de lo que se considera excelente (kappa: de 0,76; p<0.0001) para una fiabilidad del 95%. La concordancia intralector era excelente (kappa: 0,93; p<0.0001). Estos resultados tienen el valor adicional de que parte de los lectores no estaban habituados a la técnica y que trabajaban en distintos centros. La sensibilidad, especificidad y porcentaje de pacientes correctamente clasificados para cada uno de los lectores aparecen en la tabla.
 

  Sensibilidad Especificidad Correctamente clasificados
Lector 1 92,86% 100,00% 97,22%
Lector 2 100,00% 100,00% 100,00%
Lector 3 85,71% 95,45% 91,67%
Lector 4 85,71% 100,00% 94,44%
Lector 5 85,71% 86,36% 86,11%



Conclusiones:
La ecografía de arteria temporal muestra una fiabilidad interlector buena y una fiabilidad intralector excelente. La sensibilidad es superior a la de la biopsia y la especificidad es muy alta. Estos hechos, junto con su validez, rapidez, bajo coste y satisfacción para el enfermo,  hacen que se deba valorar su inclusión en la cartera de servicios y práctica clínica habitual de las unidades de reumatología.

 

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